クリニック情報新規登録フォーム

いきいきねっとでクリニックを紹介してみませんか？

当サイトは地域の患者様ために、クリニック情報の充実に努めたいと願っておりますので、掲載にご協力いただける クリニックのご参加をお待ちしております。

先生のクリニック情報をご提供していただければ、『いきいきねっと』に掲載されるようになります。
その際に、ホームページをお持ちの先生には、相互リンクをお願いしております。
もちろん、ホームページをお持ちでない先生にも登録していただくことが出来ます。

  1. 『いきいきねっと』への掲載費用について
    保険診療を中心とされているクリニック様の掲載には、費用は一切かかりません。
    歯科診療所または、自由診療を中心とした美容外科、美容皮膚科様に関しては有料（年間6,300円）となります。
  2. 『いきいきねっと』への掲載について
    お申し込みいただいた後、サポーターが一度取材にお伺いして、ご意思を確認させていただいてから掲載させていただくことになります。
    取材を通じて、患者様から見て分かりやすい表現でクリニックの特色を伝えるように努めております。
    現在、既にホームページをお持ちの場合、リンクについては無料にて行っております。
  3. 『いきいきねっと』への登録申し込みについて
    下記の投稿フォームに必要事項を入力の上、お申し込みください。
    ※印のついた項目に関しては、必須入力となっておりますので、漏れなく入力をお願いいたします。
    （該当項目が未入力の場合、エラーが表示されますので、確認の上、再度入力をお願いいたします）

下記の項目に必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
折り返しご連絡させていただきます。

※印の付いた項目は入力必須項目になっております。

病院、クリニック名：※ （例　FPサービス株式会社）
住   所：※ 〒- （〒103-0025）
都道府県

（例　中央区日本橋茅場町1-8-5 KKビル6F）
保健所にお届けの所在地名、ビル名や部屋番号も記載してください。
管理医師名：※
（保健所にお届けの管理医師のお名前をご記入ください。）
TEL：  （例　03-1234-5678）
ご担当者 氏名：※  （例　山田 太郎）
メールアドレス：※  （例　info@fp-net.co.jp）
お問い合わせ内容：
今後弊社から、クリニック経営に関する情報を送らせていただいてもよろしいでしょうか
 はい　  いいえ
   

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